טופס הרשמה לקורס ויפאסנה

טופס הרשמה לויפאסנה

מספר תעודת הזהות:

שם משפחה:

שם פרטי:

מס' טלפון:

עיר מגורים

דואר אלקטרוני:

תאריכי הקורס המבוקש - (לדוגמא: 7-9 בינואר)

מין:

זכר

נקבה

מקצוע:

תאריך הלידה המלא - (לדוגמא: 22/08/1970)

האם השתתפת בעבר בקורס ויפאסנה? (ציין/י טכניקות, מורים, מקום, זמן ומשך הקורס)

כיצד הגעת אלינו?

פרט בקצרה כיצד התוודעת לויפאסנה ומדוע את/ה מעוניין/ת לתרגל מדיטציית ויפאסנה ?

האם יש לך בעיות נפשיות כגון דיכאון כבד, מאניה דפרסיה, סכיזופרניה, חרדות מתמשכות, התקפי פאניקה, ניסיונות התאבדות? אם כן, פרט/י תאריכים ומשך המחלה:

האם את/ה נמצא/ת כיום תחת טיפול תרופתי הקשור לבעיות נפשיות, אם כן, פרט/י?

האם את/ה נמצא/ת תחת טיפולים תרופתיים כלשהם?

האם את/ה משתמש/ת בסמים, אלכוהול או חומרים ממכרים אחרים בתקופה הנוכחית? אם כן, פרט/י:

האם נרשמת לקורס בחברת אדם נוסף? אם כן נא לציין שם

הערות/מידע נוסף שברצונך להוסיף והאם יש בעיות, צרכים ו/או רגישויות אחרות אשר ברצונך ליידע את המורים לגביהם?