איתמר ניומן | צייר, פסל, מעצב ואמן רב תחומי מלמד אמנות ומדיטציה

טופס הרשמה סופ״ש אמנות

שם פרטי

שם משפחה:

מספר ת״ז

מס' טלפון:

כתובת מלאה (עיר,רחוב,מספר בית וכו')

דואר אלקטרוני:

מין:

זכר

נקבה

תאריך הלידה המלא - (לדוגמא: 22/08/1970)

מקצוע:

האם השתתפת בעבר בקורס ויפאסנה ו/או בקורס מדיטצייה (ציין/י טכניקות, מורים, מקום, זמן ומשך הקורס)

האם למדת או יש לך ניסיון ברישום ציור או אמנות כלשהי? אם כן פרט

כיצד הגעת אלינו?

האם יש בעיות בריאותיות או את/ה נמצא/ת תחת טיפולים תרופתיים כלשהם אשר ברצונך ליידע אותנו לגביהם?

האם את/ה נמצא/ת תחת טיפול תרופתי הקשור לבעיות נפשיות, אם כן, פרט/י?

האם יש הערות, בעיות, צרכים ו/או רגישויות אחרות אשר ברצונך להוסיף ו/או ליידע אותנו לגביהם?

שם הבנק ממנו העברת 400 ש"ח -דמי הרשמה לסדנא וכן שם בעל החשבון (רק אם אינו חשבון שלך)